FAQ per i medici

Le domande più frequenti per i medici

Dare to care!


Domande pratiche


I medici necessitano di una formazione specifica per il pessario?

Stante la difficoltà nella prevenzione del parto pretermine, a livello nazionale dovrebbe essere istituiti centri specializzati su questa problematica. Le linee guida europee richiedono una formazione specifica per l’apposizione del pessario poiché mediante curve di apprendimento è dimostrato che il tasso di successo aumenta con l’esperienza del medico o del centro.

È necessario acquisire manualità nel posizionamento del pessario ed esperienza nel fronteggiare le situazioni inaspettate e nel conoscere i possibili trattamenti aggiuntivi o sostitutivi. La stessa comunicazione richiede esperienza: la donna deve essere informata a sufficienza sui benefici del e sui possibili effetti collaterali, come ad esempio l’aumento delle secrezioni vaginali. Inoltre deve essere spiegato che nonostante le precauzioni e i controlli, i sintomi della minaccia di parto pretermine possono essere silenti e che in questo caso il neonato sarà a rischio di un ritardo nello sviluppo neurologico e mentale, di malattie metaboliche o cardiovascolari.
Viene richiesta una buona abilità nell’ecografia transvaginale per rilevare la cervicometria, l’angolo utero-cervicale o il funnelling. Prima di proporre il pessario alle pazienti con malformazioni anatomiche, lesioni cervicali o conizzazione è consigliato un’ulteriore esame con lo speculum.

Infatti il trattamento con il pessario può risentire di diverse variabili:

  • della corporatura e dell’anatomia della donna, della parità e della cultura
  • del preesistente raccorciamento cervicale, della dilatazione
  • dell’orifizio uterino interno o esterno
  • della sensibilità alle procedure vaginali (vaginismo, dolore e disagio)
  • delle situazioni ostetriche particolari (es. utero bicorne, placenta previa, etc)
  • del grado del prolasso genitale e incontinenza urinaria
  • della comparsa accidentale e improvvisa di contrazioni prima del termine della gravidanza oppure sanguinamenti
  • della quantità e tipo di secrezioni vaginali, per cui è necessario porre diagnosi differenziale fra la pPROM e l’incontinenza urinaria
  • del grado dell’edema cervicale, prima di rimuovere un pessario, dovuto alle contrazioni o alla pressione del corpo uterino

L’uso dei dispositivi medici è regolamentato dal Medical Device Regulation (MDR) che prevede che il produttore debba provvedere a fornire istruzioni e ad aggiornare il sito sulla base della sorveglianza post-vendita.

Qualora ci se ne discosta da tali istruzioni, i medici sono obbligati a riportare nella cartella clinica la motivazione di tale discostamento.

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Quali sono i punti cardini prima di posizionare un pessario?

Spiegare alla paziente l’indicazione, le evidenze scientifiche, la funzione e i possibili effetti collaterali (aumento delle secrezioni vaginali) del pessario.

Far posizionare la paziente in posizione litotomica, eseguire un’ecografia transvaginale, facendo riferimento alle curve di percentile della cervicometria (es. Solomon et al.). Nelle pazienti con fattori di rischio è raccomandato proporre il pessario prima (cut-off 10°-25° percentile) rispetto alle pazienti individuate con lo screening (cut-off 5°-10° percentile).

Scegliere la misura in base alla valutazione clinica e in base alle seguenti indicazioni:

  • a) il diametro esterno dovrebbe essere 65mm per le nullipare e le donne basse e 70 mm per le multipare e le donne alte.
  • b) l’altezza della curvatura dovrebbe essere 17 mm nel primo trimestre; successivamente 21 mm per le gravidanze singole e per le donne più basse; 25 mm per le gravidanze multiple e 30 mm, in caso di prolasso genitale sebbene questo utilizzo sia piuttosto raro.
  • c) in caso di cervice pervia o funneling con aspetto a U, il diametro superiore dovrebbe essere 32 mm e raramente 35 mm così da evitare un’ulteriore secrezione di prostaglandine.

Queste sono indicazioni relative e possono essere personalizzate in base alle pazienti. Le misure possono essere sostituite in caso di fastidio o dislocamento. Sul sito: www.dr-arabin.de è disponibile sia un calcolatore automatico della misura di pessario più adeguata, sia una tabella con le misurazioni proposte nelle diverse situazioni cliniche (B. Arabin e Z. Alfirevic, Cervical pessaries for prevention of spontaneous preterm birth: past, present and future, Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 390–399).

Prelevare l’etichetta della confezione e attaccarla nella cartella clinica della paziente. Questa indica la misura e il codice identificativo. Lasciare il foglietto illustrativo alla paziente e scrivere la misura e il codice identificativo del pessario.

Piegare il pessario con il diametro più piccolo verso l’alto, così che il dispositivo sia diretto verso il fornice posteriore.

Durante l’inserimento, mantenere il pessario piegato longitudinalmente fino a quando non raggiunge il fornice vaginale posteriore e viene gentilmente spinto il più alto possibile con il diametro inferiore intorno all’intera cervice uterina.

Spingere delicatamente il bordo anteriore verso il sacro.

Invitare la paziente ad alzarsi e chiederle se si sente a proprio agio.

Eseguire un tampone vaginale solo se vi è un alto rischio di parto pretermine per poter informare i neonatologi.

Evitare di inserire il pessario quando è controindicato (segni di corionamnionite, prolasso genitale di III grado, assenza di tessuto cervicale per una possibile pregressa trachelectomia).

Avvertire la paziente di portare con sé il foglietto illustrativo in caso di visita presso un altro centro, così che siano acquisite le informazioni necessarie.

Fissare un controllo dopo una settimana per valutare il corretto posizionamento del pessario.

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Quali sono i punti cardini nel corso della gravidanza?

Nelle pazienti asintomatiche è sufficiente controllare che l’intera cervice rimanga all’interno dell’anello superiore.

Nelle pazienti ad alto rischio (es. pregresso parto pretermine, cervice raccorciata all’inserimento, sintomi clinici), è raccomandato eseguire un’ecografia -se possibile- al margine superiore della cervice per decidere un ricovero ospedaliero e/o la somministrazione di indometacina o corticosteroidi.

Non è raccomandata la terapia corticosteroidea se la cervicometria rimane > 15 mm.

Non è dimostrato che il bed rest prevenga il parto pretermine, anzi sembra avere l’effetto opposto: le donne che svolgono un po’ di esercizio fisico hanno un minor tasso di parto pretermine. Quindi consigliamo alle pazienti con il pessario di muoversi normalmente, ma spieghiamo loro di evitare gli sforzi fisici (es. stare molto tempo in piedi). La donna dovrebbe sentirsi sicura nel fare movimento mentre indossa il pessario.

È essenziale porre una diagnosi differenziale con la pPROM in caso di aumento di perdite vaginali al fine di evitare sia una rimozione inutile del pessario, sia infezioni vaginali causate dalla risalita in utero dei germi. La diagnosi differenziale viene posta grazie alla valutazione ecografica della quantità di liquido amniotico e ai test biochimici.

Se una donna portatrice di pessario viene ricoverata per contrazioni prima del termine, dovrebbero essere escluse la pPROM e la corionamnionite, potrebbe essere necessaria una visita ostetrica eventualmente anche con lo speculum e una valutazione ecografica della cervice; se il travaglio risulta inarrestabile, è opportuno rimuovere il pessario per evitare lesioni cervicali o aumentare la pressione sui tessuti e i vasi sanguigni della cervice.

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Quando e come è preferibile rimuovere il pessario?

In assenza di rischio di parto pretermine, il pessario dovrebbe essere rimosso solitamente intorno alla 37esima settimana di gestazione.

In caso di taglio cesareo programmato e in assenza di attività contrattile e/o pPROM, una scelta possibile è rimuovere il dispositivo dopo la somministrazione dell’anestesia epidurale e prima dell’incisione della cute.

In caso di diagnosi franca di pPROM, il pessario dovrebbe essere rimosso, tranne in caso in cui la madre debba essere trasportata presso un’altra struttura e in caso di incerta sopravvivenza, quando altre manovre risulterebbero più rischiose delle contrazioni. Ciò nonostante, queste donne devono essere ricoverate e valutate da specialisti esperti nell’alto rischio ostetrico. La mancata rimozione del pessario deve essere una rara eccezione, di cui la paziente deve essere informata e il consenso deve essere riportato in cartella.

In generale, il pessario deve essere rimosso inserendo un dito tra la cervice e l’anello superiore, dopo essersi assicurati che la cervice sia spinta indietro dall’anello interno. Quando sono presenti segni di un edema cervicale, la donna dovrebbe essere informata che la rimozione potrebbe risultare dolorosa.

Dopo aver rimosso il pessario dalla cervice, è consigliabile schiacciarlo o comprimerlo nello stesso modo di quando è stato inserito e cautamente rimuoverlo dalla vagina.

Qualora il pessario fosse incastrato a causa delle contrazioni, dell’edema o dal prolasso genitale, è preferibile tagliarlo con le forbici da episiotomia piuttosto che rimuoverlo con violenza.

Una volta rimosso, il pessario non deve essere nuovamente utilizzato, se è certificato per un solo utilizzo.

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Come bisogna comportarsi con le eccessive secrezioni dopo l’inserimento di un pessario?

L’aumento delle secrezioni vaginali è il più comune effetto collaterale del trattamento con il pessario in uro-ginecologia e in ostetricia e la paziente deve essere informata ancora prima di posizionarlo.

Inoltre la paziente deve essere rassicurata dal fatto che la quantità delle perdite dipende dal microbioma, dal materiale e dalla superficie del pessario e che le perdite dovute al pessario non sono uguali a quelle dovute a corionamnionite, infezione o pPROM. Pertanto non c’è indicazione a trattare le perdite vaginali con antibiotici.

Nuovi studi stanno valutando se le perdite possano essere ridotte dall’uso di differenti materiali oppure da ulteriori applicazioni di probiotici.

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Dobbiamo eseguire un esame con lo speculum prima di inserire il pessario o mentre è in sede?

Non è sempre necessario eseguire una visita con lo speculum prima di inserire il pessario: è indicata solo quando la cervicometria scende sotto un certo centile.

Sono indicazioni a eseguire una visita con lo speculum prima dell’inserimento del pessario:

  • storia di conizzazione o trachelotomia
  • storia di lesioni cervicali
  • sospetto di utero didelfo, possibili due cervici
  • non chiara interpretazione dell’ecografia transvaginale

Sono indicazioni a eseguire una visita con lo speculum mentre il pessario è in sede:

  • disagio, sospetto di dislocamento
  • sanguinamento vaginale
  • ecografia transvaginale difficile da interpretare
  • sospetto di pPROM – necessità di porre diagnosi differenziale fra perdite e pPROM

È opportuno sottolineare che si tratta di indicazioni relative e che, qualora l’ecografia transvaginale fornisca indicazioni diverse sta al medico decidere per eventuali ulteriori accertamenti.

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È indicato eseguire un tampone vaginale/rilevazione del pH prima o dopo l’inserimento?

In generale, l’indicazione a eseguire un tampone vaginale o cervicale non è diversa rispetto alle altre pazienti con una minaccia di parto pretermine. A tal proposito, le donne con pessario dovrebbero essere informate che le perdite vaginali non sono necessariamente dovute a un cambiamento del microbioma vaginale e che da sole non dovrebbero essere trattate con gli antibiotici, poiché questi ultimi potrebbero modificare seriamente il microbioma. In caso di parto imminente, sia che la donna abbia o meno il pessario, i neonatologi potrebbero volere conoscere i batteri vaginali, nello specifico la presenza di streptococco, che deve essere trattato in travaglio.

La misurazione del pH vaginale viene effettuata solo in alcuni Paesi per diagnosticare il rischio di una vaginosi batterica e disbiosi. Tra l’altro, la sensibilità e la specificità di questo test nel predire il parto pretermine non sono mai state stimate, ma ciò nonostante questo induce a un uso inappropriato degli antibiotici. Perciò, in base allo stato dell’arte, la rilevazione del pH vaginale non può essere consigliata prima e durante il trattamento con il pessario.

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Ogni quanto eseguiamo una visita/ecografia transvaginale?

Al primo controllo, la visita vaginale deve valutare se l’intera cervice è all’interno dell’anello superiore, se il pessario non è dislocato e se è rimasto ruotato verso il sacro.

Nei rari casi in cui il pessario sia dislocato, può essere spinto il più in alto possibile con il margine posteriore e poi ruotato con una pressione delicata sul margine anteriore. Il cambiamento dell’angolo utero-cervicale e della cervicometria è dimostrato da immagini acquisite tramite RMN.

Nell’eventualità di ulteriori sintomi o nelle pazienti con un aumentato rischio di parto pretermine, un’ecografia transvaginale può essere utile per rassicurare la paziente, per indicare la terapia con corticosteroidi o per decidere un ricovero. In caso di un silente raccorciamento cervicale o funneling prima della 30^ settimana di epoca gestazionale, il trattamento di prima linea dovrebbe essere l’indometacina con dosi di 100-200 mg/die in ovuli vaginali.

Qualsiasi visita manuale potrebbe indurre la secrezione di prostaglandine. Perciò, potrebbe essere sufficiente sentire solo se la rima anteriore è ancora ruotata durante i controlli successivi.

Allo stesso modo, l’inserimento di una sonda vaginale potrebbe essere associata a una secrezione di prostaglandine. Questo può essere evitato inserendo cautamente la sonda al di sopra del labbro anteriore della cervice fino a che non viene visualizzata la cervicometria.

Una visita con lo speculum è opportuna per decidere se rimuovere o meno il pessario in caso di perdite, sospetta pPROM, sospetto dislocamento e in caso di sanguinamenti vaginali di dubbia origine.

In sintesi: una breve visita interna o un’ecografia transvaginale anteriore non sono associate a una maggior secrezione di prostaglandine.

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Cosa dobbiamo fare se la paziente rifiuta il pessario?

Ogni medico dovrebbe prendere il tempo necessario per spiegare i reperti clinici e ecografici, nonché le possibili terapie comprese quelle più moderne. La comunicazione verbale e non verbale ha un forte impatto sulla paziente sia che accetti il trattamento sia che lo rifiuti.

Nelle grandi multipare il pessario potrebbe risultare troppo piccolo per stare in sede e potrebbe dislocarsi. In queste pazienti, è consono scegliere un pessario realizzato su misura (prodotto da speciali modelli) o utilizzare la misura più grande.

Nelle pazienti affette da vaginismo, può risultare difficoltoso inserire e/o rimuovere il pessario a causa della tensione muscolare. Circa 1 donna su 100 potrebbe riferire di sentirsi a disagio con il pessario. Questa può essere perfino un’indicazione alla rimozione o eventualmente utilizzare una misura più piccola, che potrebbe aiutare a tollerare il dispositivo.

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Un medico può disinfettare il pessario dopo l’utilizzo?

Il dispositivo è stato temprato dopo la produzione e esaminato con il test Bioburden a intervalli regolari. Pertanto, non raccomandiamo più l’uso dei disinfettanti prima dell’inserimento. Anni fa abbiamo valutato se i disinfettanti potessero prevenire la colonizzazione batterica dei pessari, ma non tutti i disinfettanti sono uguali e fino a quando non saranno uniformati e valutati, sconsigliamo il loro utilizzo.

Sebbene il materiale del pessario sia resistente anche alla sterilizzazione, tuttavia è certificato come prodotto per un uso singolo. I medici quindi non dovrebbero utilizzare il pessario per una seconda volta in un’altra paziente. Se vogliono mostrare il pessario alle pazienti, un lavaggio sotto acqua corrente è sufficiente. Forniremo anche dei pessari dimostrativi.

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Domande teoriche


Quali sono gli studi migliori?
Figure 1Figure 2
Benché gli statistici abbiano la pretesa di prevedere tutto, spesso ciò non è vero. Viviamo in un mondo di incertezze, dove dobbiamo prendere il più delle volte decisioni rapide basate non solo sulla teoria, ma anche sull’esperienza. È per questo che ogni procedura clinica, dalla comunicazione con le pazienti alla realizzazione di progetti di ricerca, dovrebbe essere supervisionata da personale esperto, poiché ad esempio l’inesperienza degli autori potrebbe essere un bias significativo per i risultati. È proprio quello che è successo con il primo RCT relativo all’efficacia del pessario nelle gravidanze singole e gemellari, pubblicato nel 2012 da Goya et al. e con la successiva analisi di Liem et al. nel 2013. Nelle metanalisi dovrebbero essere esclusi gli studi di bassa qualità e non statisticamente significativi, utilizzando come criterio di inclusione la piramide (Fig.1) . Sembra pertanto adeguato attendere i risultati di una meta-analisi prospettica ancora in corso. (Is still ongoing?) It seems wise to wait for results from a running prospective meta-analysis.

Per di più sono necessari ulteriori studi per chiarire l’effetto del pessario nello spazio cervico-vaginale, dove il tessuto è sensibile alla disbiosi.

Premesso che l’OMS raccomanda di effettuare uno screening solo quando l’outcome può essere migliorato, non è possibile pretendere che il pessario possa prevenire il parto pretermine in tutte le pazienti: infatti è stato ipotizzato che nelle pazienti con storia di pPROM il pessario possa essere meno efficace. Soprattutto nelle gravidanze gemellari, gli studi hanno dimostrato benefici e in relazione agli outcomes dei bambini a tre anni di vita in termini di grave handicap o morte è stato evidenziato che il number to treat è di 1:6, cioè si devono trattare 6 donne per ottenere un caso di esito vantaggioso.

Riassumendo, il trattamento con il pessario dovrebbe seguire il triplice scopo “Triple Aim”: a) aumentare la soddisfazione delle pazienti; b) migliorare gli outcomes in termini di salute della popolazione e c) ridurre i costi.

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Il pessario può essere combinato con il progesterone vaginale?

In caso di raccorciamento cervicale, esistono al momento diverse opzioni terapeutiche che utilizzate singolarmente o i associazione.

Nelle gravidanze gemellari, il pessario forse è da preferire, poiché non ci sono evidenze che il progesterone vaginale riduca l’incidenza del parto pretermine (Dodd et al. 2017). Questo è supportato dal primo RCT, che confronta entrambi i trattamenti nelle gravidanze gemellari: in un sottogruppo predefinito il pessario cervicale risulta significamente più efficace nel ridurre gli outcomes infausti e l’incidenza del parto pretermine (Dang et al, 2019).

Nelle gravidanze singole, sembra indicato combinare i due trattamenti. Uno degli ultimi RCT dimostra che posizionare il pessario oltre alla terapia progestinica per via vaginale riduce l’incidenza di parto pretermine (Saccone et al. 2017). Un noto studio di coorte riporta che la terapia progestinica combinata al pessario abbia come unico risultato significativo un minor ricovero in terapia intensiva neonatale (Stricker et al. 2016).

Sono necessari ulteriori studi validi per confrontare questi possibili trattamenti. E’ da ricordare che qualsiasi tipo di terapia deve essere iniziata più precocemente nelle pazienti con maggior rischio di parto pretermine rispetto alle pazienti individuate con lo screening.

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Il pessario può essere combinato con un cerchiaccio cervicale?

Fino ad oggi non esistono studi randomizzati (RCT), ma soltanto studi osservazionali case-series, che suggeriscono esiti migliori quando al cerchiaggio viene aggiunto il pessario. Sono in corso degli RCT che confrontano l’efficacia di entrambe le opzioni terapeutiche singolarmente oppure abbinate, sia nelle gravidanze singole sia nelle gravidanze gemellari.

Il primo caso clinico in cui venne inserito un pessario dopo il cerchiaggio fu il riscontro di funnelling alla 17esima settimana in una paziente con gravidanza gemellare e due pregressi parti pretermine con mortalità perinatale. La gravidanza proseguì fino alla 37esima settimana. Si tratta però di un caso isolato.

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Un pessario può essere posizionato nelle donne a cui è stato somministrato il progesterone intramuscolo?

Il progesterone intramuscolo viene indicato nelle pazienti con una storia di parto pretermine ancora asintomatiche soprattutto nei Oaesi Angloamericani. Il farmaco è usato raramente nell’Europa centrale. Di fatto, uno studio recente il PROLONG (Progestin’s Role in Optimizing Neonatal Gestation) suggerisce che il progesterone intramuscolo non abbia effetti benefici.

In Italia il 17alpha OH-progesterone Caproate (Proluton®) è ancora disponibile.

Non esistono studi sistematici che mostrino l’efficacia del pessario dopo la somministrazione del 17alphaOH-progesterone, ma qualora le pazienti abbiano ricevuto entrambi i trattamenti, possono essere rassicurate che il pessario non provoca danno.

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Cosa facciamo se la cervicometria ≤10 mm, quando le membrane sono prominenti?

La gestione dipende dagli ulteriori sintomi clinici, dall’entità della dilatazione cervicale e dall’epoca gestazionale. Al ricovero per primi devono essere esclusi segni di corionamnionite e le contrazioni. L’ecografia transvaginale dove valutare il grado del funneling, lo sludge e la cervicometria.

Prima delle 24 settimane, gli ostetrici dovrebbero considerare il cerchiaggio cervicale nelle gravidanze singole, tuttavia potrebbe essere preferibile posizionare un pessario e la misura deve essere scelta in base al funneling: dovrebbe essere selezionato un diametro superiore di 32 mm in caso di funneling con aspetto a V e di 35 mm in caso di aspetto a U. Se il pessario è già posizionato, il medico potrebbe decidere di lasciarlo in sede per evitare ulteriori rischi, in caso di una corioamnionite occulta.

La paziente può essere posizionata nella posizione di Trendelenburg e può essere valutata la somministrazione di indometacina (ovuli vaginali) prima delle 32 settimane per ridurre la secrezione di prostaglandine. Corticosteroidi e tocolitici potrebbero essere indicati. In caso di parto imminente, è raccomandato eseguire un tampone per trattare con antibiotici lo streptococco o altri batteri resistenti e per informare i neonatologi. Un primo studio osservazionale non ancora pubblicato nelle pazienti con funneling mostra che il pessario da solo non è connesso con un rischio aumentato di infezioni neonatali.

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Cosa possiamo fare mentre aspettiamo il risultato del tampone?

Nelle pazienti con le membrane integre, consigliamo di eseguire il tampone così da poter comunicare il risultato ai neonatologi in caso di parto pretermine e escludere le infezioni da streptococco. Onde evitare di procrastinare il posizionamento del pessario, consigliamo di procedere anche prima del risultato del tampone

L’uso di antibiotici cambia il microbioma vaginale e potrebbe causare uno squilibrio nei lattobacilli. È stato dimostrato negli animali che alcuni batteri possono direttamente cambiare la struttura dei tessuti cervicali.

Nello studio di Goya et al. (2012), il tipo di colonie batteriche rimane lo stesso mentre il pessario è in sede. In alcuni studi, un grande numero di pazienti viene trattata con gli antibiotici, i quali potrebbero anche determinare rischio aumentato di parto pretermine o paralisi cerebrale. Le infezioni croniche della decidua o delle membrane (rischio aumentato dopo curettage e/o dopo PMA) non corrispondono con il microbioma vaginale.

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Ogni quanto somministriamo il progesterone dopo l’inserimento del pessario?

Nelle gravidanze gemellari: mai, vedi le metanalisi di Dodd et al. La metanalisi di Romero è l’unica con un risultato positivo, poiché include uno studio condotto in Egitto senza controllo del placebo e preregistrazione, che per la bassa qualità non dovrebbe essere considerato (Prior et al.2017).

Nelle gravidanze singole: il pessario rimane trattamento di prima linea nelle pazienti con cervicometria ridotta a partire dal 2011. Dopo la pubblicazione di Hassan et al. è stato svolto uno studio di coorte nelle pazienti con gravidanza singola e somministrato progesterone sia alle donne individuate tramite screening sia alle pazienti con fattori di rischio, ma non sono state trovate differenze ad eccezione del ricovero in terapia intensiva neonatale (Stricker et al. 2016 ). Un primo confronto diretto non mostra differenze significative fra il progesterone vaginale e il pessario (Cruz-Melguizo et al. 2018) nelle gravidanze singole per la prevenzione del parto pretermine.

Sono necessari ulteriori studi per chiarire gli effetti dei diversi trattamenti o del loro uso combinato.

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Cosa facciamo se la cervicometria si riduce progressivamente mentre il pessario è in sede?

Qualora la cervicometria vada progressivamente diminuendo, non raccomandiamo di rimuovere il pessario per posizionare il cerchiaggio poiché vi è un alto rischio di infezione e di sepsi. Potrebbe essere indicato il trattamento con indometacina (ovuli), almeno 200mg/die prima di 32 settimane, ricoverare la donna, lasciarla posizionata in Trendelenburg e sotto stretto monitoraggio per escludere una corioamnionite.

È difficile prevedere per quali pazienti la prosecuzione della gravidanza sia la migliore opzione. Le pazienti con storia clinica di pregressa pPROM, diverse revisioni di cavità o PMA, sono maggiormente a rischio di infezioni croniche che potrebbero compromettere l’efficacia del pessario.

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Il pessario può essere utilizzato in una gravidanza trigemina?

La sovradistensione uterina così come viene riportata per le gravidanze gemellari è più pronunciata nelle gravidanze trigemine. Di conseguenza il raccorciamento cervicale avviene più precocemente, così da comportare un’incidenza più alta di parto pretermine nelle gravidanze trigemine rispetto alle bigemine. Ad ora, non sono disponibili studi che includano solo gravidanze trigemine.

Un noto studio di coorte olandese mai pubblicato mostra un prolungamento della gravidanza trigemina, quando la cervicometria viene monitorata fin dalle basse epoche gestazionali e eventualmente trattata con il pessario, rispetto ai controlli senza alcun tipo di trattamento.

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Il pessario può essere utilizzato nelle donne con placenta previa?

La placenta previa non è una controindicazione al pessario. Teoricamente, una stabilizzazione della cervice potrebbe prevenire il suo raccorciamento e i sanguinamenti vaginali, dovuti alle modificazione gravidiche del segmento uterino inferiore.

L’utilizzo simultaneo del pessario e del progesterone risulta diminuire del 2,5% l’incidenza di disbiosi vaginale, sanguinamento e parto pretermine (Barinov et al. 2016), anche se sfortunatamente sospettiamo che l’effetto sia dovuto al pessario.

Sono richieste ulteriori ricerche per chiarire se il pessario debba essere applicato a basse epoche gestazionali, sia che la cervicometria sia ridotta sia che non lo sia.

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